RESUMEN
Introducción.
La preeclampsia es una de las principales causas de morbimortalidad maternofetal en el mundo. La suplementación con calcio ha demostrado prevenir este trastorno y, por lo tanto, es importante contar con guías que emitan recomendaciones respecto de su uso.
Objetivos.
Sintetizar las recomendaciones relacionadas con la preeclampsia desarrolladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) con el fin de mejorar la calidad del cuidado y desenlaces en salud de las mujeres en edad reproductiva y embarazadas, y abordar aspectos sobre su implementación.
Métodos.
Las guías elaboradas por la OMS siguen los métodos de elaboración de las guías GRADE (Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation) del Manual para la elaboración de directrices de la OMS. Se llevó a cabo una síntesis de las recomendaciones de dos guías de la OMS. Además, se realizó una búsqueda sistemática en PubMed, Lilacs, Health Systems Evidence, Epistemonikos y literatura gris de estudios desarrollados en la Región de las Américas con el fin de identificar barreras, facilitadores y estrategias de implementación, así como determinar indicadores.
Resultados.
Se formularon dos recomendaciones relacionadas con preeclampsia, eclampsia y sus complicaciones para aplicar antes y durante el embarazo. Se identificaron barreras, facilitadores para la implementación y se crearon indicadores de adherencia y resultado.
Conclusiones.
Las recomendaciones formuladas buscan proveer orientación sobre cómo prevenir la preeclampsia a través del consumo de calcio con consideraciones para su implementación en América Latina y el Caribe.
Palabras clave: Calcio, embarazo, preeclampsia, eclampsia, diagnóstico, tratamiento, Américas
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad maternofetal en todo el mundo (1). Se considera hipertensión en el embarazo cuando la presión arterial sistólica es mayor o igual a 140 mmHg o la presión arterial diastólica es mayor o igual a 90 mmHg (2). Si bien los criterios clásicos para el diagnóstico de preeclampsia son la hipertensión y la proteinuria, existen otros criterios también importantes. Se considera que una mujer embarazada con hipertensión y sin proteinuria tiene preeclampsia cuando presenta cualquiera de las siguientes características: trombocitopenia (conteo de plaquetas menor de 100 000 × 109/L), concentraciones elevadas de enzimas hepáticas, dolor epigástrico grave y persistente que no obedece a otros diagnósticos, insuficiencia renal, edema pulmonar o cefalea que no responde a analgésicos y no se debe a otros diagnósticos (3). Entre los factores de riesgo más frecuentes se asocian la nuliparidad, el embarazo múltiple, antecedentes de hipertensión crónica, la diabetes mellitus y la edad materna de 35 años o más. El riesgo de preeclampsia aumenta según el índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo (3–5). La preeclampsia se puede clasificar como no grave o grave (6). La preeclamspia grave se define por la presencia de daño en uno o más sistemas: cuando las cifras de tensión arterial son mayores de 160/110 mmHg o existe edema pulmonar o deterioro de la función renal o hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas. Esta constelación de signos y síntomas se conoce como síndrome HELLP (por su sigla en inglés de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia), presente en el 10-20% de las mujeres con preeclampsia grave (7).
La mayoría de las muertes relacionadas con trastornos hipertensivos pueden evitarse si se proporciona educación y atención oportuna a las mujeres que presentan tales complicaciones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado indicar un complemento con calcio a las mujeres embarazadas, especialmente para la población de alto riesgo, combinado con una dieta con bajo contenido de calcio (8).
Una revisión sistemática identificó los efectos de la suplementación con calcio y vitamina D sobre la preeclampsia y el riesgo de presentar hipertensión gestacional o hipertensión inducida por el embarazo, y se sugiere que la suplementación con calcio podría causar una reducción significativa del riesgo de preeclampsia, hipertensión gestacional o hipertensión inducida por el embarazo en aproximadamente 50% y 25% de los casos, respectivamente, en comparación con la administración de placebo (9). Otra revisión sistemática identificó que la suplementación con bajas dosis de calcio causó una reducción en la incidencia de preeclampsia, con un riesgo relativo (RR) de 0,36 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]:0,23-0,57); en otro grupo, la suplementación con calcio con o sin suplementos adicionales informó un RR de 0,38 (IC95%: 0,28-0,52); la suplementación de calcio en dosis bajas más el ácido linoleico un RR de 0,23 (IC95%: 0,09-0,60), y la suplementación de calcio en dosis bajas más vitamina D un RR de 0,49 (IC95%: 0,31-0,78) (10).
Con base en estas consideraciones, se vuelve necesario establecer los lineamientos para indicar la suplementación con calcio en mujeres, en particular: 1) aquellas que pretenden quedar embarazadas, 2) aquellas con mayor riesgo de trastornos hipertensivos asociados al embarazo, y 3) embarazadas, para la prevención de preeclampsia y sus complicaciones.
Objetivos y población diana
Las guías para la suplementación con calcio antes y durante el embarazo para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones tienen como objetivo mejorar la calidad del cuidado y los desenlaces en salud de las mujeres embarazadas, en especial aquellos relacionados con preeclampsia, eclampsia y sus complicaciones (11,12).
Alcance y usuarios
Las guías de práctica clínica proveen recomendaciones informadas en la evidencia para las mujeres, en particular para: 1) aquellas que pretenden quedar embarazadas, 2) aquellas con mayor riesgo de trastornos hipertensivos asociados al embarazo, y 3) embarazadas en países de bajos, medianos y altos ingresos y quienes viven en zonas donde la ingesta de calcio es baja. Las recomendaciones están dirigidas a profesionales de la salud (ginecólogos obstetras, enfermeras, nutricionistas y médicos generales) (11,12).
Se pretende que las recomendaciones sean usadas por los responsables de tomar decisiones a nivel individual, institucional u organizacional y los miembros de entidades gubernamentales, con el fin de facilitar el proceso de implementación.
MÉTODOS
Desarrollo de las recomendaciones
Para elaborar las recomendaciones se siguieron los métodos del manual para la elaboración de directrices de la OMS (13). Los pasos desarrollados fueron: 1) identificación de preguntas clínicas y desenlaces, 2) búsqueda de la evidencia, 3) evaluación y síntesis de la evidencia, 4) formulación de recomendaciones incluidas las prioridades de investigación, 5) diseminación, y 6) consideraciones éticas, de equidad y de implementación. Las recomendaciones fueron elaboradas siguiendo los lineamientos de GRADE (14) y se prepararon los perfiles de evidencia con base en revisiones sistemáticas actualizadas (7). Se utilizaron el enfoque DECIDE (15) (por su sigla en inglés de Decisions and Practice based on Evidence) y los marcos de evidencia para la decisión (ETD, por su sigla en inglés) para orientar las recomendaciones con base en la calidad de la evidencia, el efecto de las intervenciones, los recursos, la equidad, la aceptabilidad y la factibilidad (11,12).
La información sobre el detalle metodológico y la evidencia que apoya las recomendaciones se puede encontrar en la versión larga de las guías (11,12).
Cómo usar las recomendaciones
Cada recomendación presenta la calidad de la evidencia siguiendo el sistema GRADE (14):
. .
|
Criterio clínico |
Características |
|---|---|
|
Alta ⊕⊕⊕⊕ |
Es muy poco probable que nuevos estudios cambien la confianza que se tiene en el resultado estimado. |
|
Moderada ⊕⊕⊕○ |
Es probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado. |
|
Baja ⊕⊕○○ |
Es muy probable que nuevos estudios tengan un impacto importante en la confianza que se tiene en el resultado estimado y que estos puedan modificar el resultado. |
|
Muy baja ⊕○○○ |
Cualquier resultado estimado es muy incierto. |
Las recomendaciones incluyen las siguientes categorías:
. .
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Fuerza de la recomendación |
Significado |
|---|---|
|
Fuerte |
Las consecuencias deseables claramente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE RECOMIENDA HACERLO |
|
Condicional |
Las consecuencias deseables probablemente sobrepasan las consecuencias indeseables. SE SUGIERE HACERLO |
|
Recomendado solo en el contexto de investigación rigurosa |
La implementación aún puede llevarse a cabo a gran escala, siempre que la misma adopte la forma de una capaz de abordar las incertidumbres relacionadas tanto con la eficacia de la intervención u opción, y su aceptabilidad y viabilidad. |
Desarrollo de la síntesis de evidencia
Se sintetizó la información de las guías para el manejo de la suplementación con calcio antes y durante el embarazo para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones relacionada con la metodología, el alcance, los objetivos, el resumen de las recomendaciones y la calidad de la evidencia mediante el uso de un formato predeterminado. Se realizaron búsquedas con el objetivo de identificar estudios que abordaran aspectos de implementación (barreras, facilitadores, estrategias de implementación e indicadores) usando la estrategia de búsqueda de la guía y filtros para identificar estudios sobre consideraciones para la implementación (16). La estrategia de búsqueda incluyó los términos “adoption, uptake, utilization; taken implementation, dissemination, evidence-based treatment, barriers”. La búsqueda se realizó en Pubmed, LILACS, Health Systems Evidence y Epistemonikos hasta marzo de 2021. No se realizó evaluación de la calidad de la evidencia incluida. Se seleccionaron revisiones sistemáticas y estudios primarios con el objetivo de identificar las consideraciones para la implementación de las recomendaciones de la guía. Estas se organizaron de acuerdo con el tipo de barrera (vinculadas a factores del sistema de salud, organizacionales o estructurales; barreras relacionadas con las mujeres embarazadas; conocimiento de la guía; recursos financieros, materiales y tecnológicos; y acceso). Para las barreras identificadas, se seleccionaron los facilitadores y las estrategias de implementación más efectivas considerando el contexto de la Región. A partir de la literatura seleccionada, se identificaron y construyeron indicadores de proceso y de resultado de implementación de la guía. Por último, un grupo interdisciplinario de metodólogos y expertos temáticos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) revisó los aspectos relacionados con la implementación.
RECOMENDACIONES
En el cuadro 1 se presentan las recomendaciones y las consideraciones para la suplementación con calcio antes y durante el embarazo para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones (11,12).
CUADRO 1. Recomendaciones para la suplementación con calcio antes y durante el embarazo para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones.
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Categoría |
Recomendación |
|---|---|
|
Suplementación con calcio durante el embarazo para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones |
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|
Fuerte |
En poblaciones con bajo consumo dietario, se recomienda la suplementación con calcio (1,5-2 g de calcio elemental oral) para mujeres embarazadas para reducir el riesgo de preeclampsia. Calidad de la evidencia: moderada |
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Consideraciones
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|
Suplementación con calcio antes del embarazo para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones |
|
|
Solo en el contexto de una investigación rigurosa |
La administración de suplementos con calcio antes del embarazo para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones se recomienda solo en el contexto de una investigación rigurosa. Calidad de la evidencia: baja |
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Consideraciones
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Implementación
Se recomienda que los siguientes actores apoyen la implementación de las recomendaciones (11,12): ginecólogos obstetras, enfermeras, nutricionistas y médicos generales; direcciones del sistema nacional de salud (SNS) de cada país; entidades gubernamentales; instituciones universitarias; administrativos de instituciones que brindan atención primaria; y actores clave de los sistemas de salud de cada país.
Dentro del proceso de implementación, es determinante identificar las posibles barreras, los facilitadore y las estrategias para mejorar el cumplimiento de las recomendaciones. En el cuadro 2 se presentan algunas barreras, facilitadores y estrategias de implementación que pueden ser consideradas por los países (11,12,16–23).
CUADRO 2. Barreras, facilitadores y estrategias de implementación de la suplementación con calcio antes y después del embarazo.
|
Aspectos |
Barreras |
Facilitadores |
Estrategias de implementación |
|---|---|---|---|
|
Vinculados a factores del sistema de salud, organizacionales o estructurales |
Desconocimiento de las zonas donde la ingestión de calcio es baja Desconocimiento de los métodos para medir la ingestión de calcio |
Proveedores de servicios de salud, sociedades científicas y universidades |
Realizar capacitaciones a los profesionales de la salud de los proveedores de salud sobre las recomendaciones de las guías con el fin de proveer la suplementación con calcio a las madres embarazadas Capacitar a los profesionales designados para medir la ingestión de calcio en la población (encuestas dietéticas utilizando diarios de 24 horas, cuestionarios de frecuencia alimentaria o pesaje de alimentos) Promover el uso de datos secundarios derivados de hojas de balance de alimentos o encuestas de consumo a hogares de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación |
|
Barreras relacionadas con las mujeres embarazadas |
Las mujeres informan que no conocen cuáles son los alimentos con alto contenido de calcio La adherencia a la recomendación del consumo de calcio o los suplementos puede ser baja (ej. Eventos adversos) Las mujeres pueden decidir usar calcio previo al embarazo sin orientación de un profesional de la salud |
Entidades gubernamentales Proveedores de servicios de salud Medios públicos de comunicación |
Se debe brindar información a las mujeres sobre qué alimentos con alto contenido de calcio deben consumir y en qué momento del embarazo deben hacerlo Desarrollo de recordatorios telefónicos para mantener la ingestión de alimentos necesaria para cumplir con los requerimientos de calcio Dividir la dosis de calcio en tres dosis, preferiblemente con las comidas, para mejorar la aceptabilidad Iniciar la suplementación en la primera visita prenatal, con el fin de mejorar la adherencia a la recomendación Las mujeres embarazadas y su entorno deben recibir información transparente de los beneficios y los perjuicios esperados de la ingestión de calcio o suplementos y del impacto de la preeclampsia y la eclampsia sobre la salud maternofetal Las mujeres deben recibir asesoramiento adecuado sobre los beneficios del uso del calcio antes del embarazo y sus posibles efectos secundarios |
|
Conocimiento de la guía de práctica clínica |
Los profesionales de la salud no conocen las recomendaciones sobre la suplementación con calcio en mujeres embarazadas para la prevención de la preeclampsia Los profesionales no conocen la recomendación para el uso en el contexto de la determinación de los niveles de calcio antes del embarazo |
Proveedores de servicios de salud Entidades gubernamentales Sociedades científicas Profesionales de salud dispuestos a analizar de manera temprana la evidencia, monitorizar la práctica y los procesos |
Socializar ambas recomendaciones a los profesionales de salud sobre dónde encontrar las guías en los proveedores de salud Alojar las guías en las páginas web de los repositorios nacionales de guías: páginas web de entidades gubernamentales, sociedades científicas y hospitales Realizar recordatorios en las historias clínicas sistematizadas Difusión en revistas, boletines, aplicaciones móviles y códigos QR |
|
Recursos financieros, materiales y tecnológicos |
Dificultades en la provisión de calcio por problemas en la cadena de abastecimiento Dificultad para diseñar y realizar estudios aleatorizados en mujeres antes del embarazo para reducir la incertidumbre acerca del impacto de los suplementos en esta población en relación con el riesgo de preeclampsia y eclampsia Recursos financieros limitados destinados a los procesos de capacitación (teórica y práctica) en el uso de la guía de práctica clínica Costos “de bolsillo” elevados de los alimentos con alto contenido de calcio y los suplementos |
Entidades gubernamentales Proveedores de servicios de salud Administradores de establecimientos de salud que tienen farmacias internas |
Disponibilidad de suplementos con calcio en las instituciones que proveen cuidado prenatal Considerar una reasignación de la provisión de la suplementación con calcio en comunidades con poco acceso a profesionales de la salud Favorecer el desarrollo de políticas que optimicen la fortificación con calcio de los alimentos Cada país revisará la inclusión de calcio en su plan de beneficios Desarrollar estudios no aleatorizados controlados (p. ej. series de tiempo interrumpido o estudios de antes y después) con la mayor similitud posible entre aquellos expuestos y no expuestos a los suplementos con calcio para conocer el impacto del suplemento antes del embarazo Utilizar reuniones científicas y espacios en cursos de capacitación en la Región para capacitar en forma teórica y práctica sobre el uso correcto de la guía Fortalecer las políticas que permitan el financiamiento de los procesos de capacitación (teórica y práctica) en el uso de la guía de práctica clínica |
|
Acceso |
Dificultad para asistir a los controles prenatales Factores relacionados con el sistema de salud, organizacionales o estructurales |
Prestadores de atención de salud y sus instituciones Personal y técnicos que trabajan en los servicios de salud |
Talleres de capacitación continua para el personal de salud de los ámbitos público y privado sobre la organización de los servicios de salud, con especial foco en el control prenatal Establecer la infraestructura para unas líneas de acceso directo para el control prenatal (p. ej., implementación de servicios de telemedicina) |
En el recuadro 1 se sugieren los indicadores de proceso y resultado de la implementación de la guía, en base a la revisión de la literatura de esta síntesis y las consideraciones del panel de expertos de la Región.
RECUADRO 1. Indicadores de impacto y proceso en la implementación de la guía para el manejo de la suplementación con calcio antes y durante el embarazo para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones.
Indicador de impacto
-
Proporción de mujeres embarazadas que desarrollan preeclampsia y eclampsia.
Indicadores de proceso
-
Proporción de mujeres embarazadas que reciben suplementación con calcio dentro del paquete de servicios prenatal.
-
Proporción de mujeres que consumen entre 1,5 y 2 g de calcio por día.
Conclusiones
La OPS pone a disposición de los gerentes de servicios de salud y del personal de la salud una síntesis sobre las recomendaciones informadas en la evidencia y buenas prácticas para la suplementación con calcio para las mujeres antes y durante el embarazo, con el fin de orientar su uso de forma eficaz y segura y como una herramienta de implementación. Asimismo, se presentan algunas barreras para la implementación de las recomendaciones (p. ej., falta de conocimiento de la guía, desconocimiento de dónde encontrar alimentos con alto contenido de calcio, dificultades en la provisión de calcio por problemas en la cadena de abastecimiento y costos de los suplementos, entre otras) y estrategias para abordarlas (p. ej., fortalecimiento de políticas nacionales y capacitación para las madres y el personal de salud) , así como indicadores de proceso y resultado. Esta síntesis de evidencia busca favorecer la diseminación y el uso de las guías que elabora la OPS y contribuir a mejorar la calidad de la atención y la salud de la población de las embarazadas en la Región de las Américas.
Acknowledgments
Por el apoyo para la elaboración de esta síntesis de evidencia: Dra. Ana Marcela Torres y Dr. Martín Ragusa, consultores del Departamento de Evidencia e Inteligencia para la Acción en Salud (EIH) de la OPS; y Dr. Ludovic Reveiz, Asesor en Evidencia para la Salud Pública (EIH) de la OPS. Agradecemos los aportes por la revisión de los siguientes expertos: Dr. Bremen de Mucio, Asesor Regional para la OPS en salud materna, Centro Latinoamericano de Perinatología y Salud de la Mujer y Reproductiva de la OPS; Msc. Mercedes Colomar, Consultora del Centro Latinoamericano de Perinatología y Salud de la Mujer y Reproductiva de la OPS; y Dr. Claudio Sosa, Consultor del Centro Latinoamericano de Perinatología y Salud de la Mujer y Reproductiva.
Funding Statement
Financiamiento. Esta síntesis de evidencia fue financiada por la Organización Panamericana de la Salud. Las guías en las que se basa esta síntesis de evidencia fueron financiadas por la Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos, la Fundación Bill y Melinda Gates, el Departamento de Investigación y Salud Reproductiva y el Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Entrenamiento en Investigación en Reproducción Humana del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, el Fondo de Población de las Naciones Unidas, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial, un programa copatrocinado ejecutado por la OMS. Los organismos enunciados no participaron en ninguna decisión relacionada con la elaboración de las guías, y sus opiniones no han influido en el contenido de estas recomendaciones.
REFERENCIAS
- 1.Tranquilli A, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai B, Steyn W, et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: a revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens Int J Women’s Cardiovasc Heal. 2014;4:97–104. doi: 10.1016/j.preghy.2014.02.001. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 1. Tranquilli A, Dekker G, Magee L, Roberts J, Sibai B, Steyn W, et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: a revised statement from the ISSHP. Pregnancy Hypertens Int J Women’s Cardiovasc Heal. 2014;4:97-104. [DOI] [PubMed]
- 2.Petro G, Bustamante M, García G, Martínez E, Peña C, Cabrera T, et al. 2014. Guía de trastornos hipertensivos del embarazo. Disponible aquí: http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Publicaciones/Guia%20Maternidad-Trastornos_baja.pdf. [Google Scholar]; 2. Petro G, Bustamante M, García G, Martínez E, Peña C, Cabrera T, et al. Guía de trastornos hipertensivos del embarazo; 2014. Disponible aquí: http://www.saludcapital.gov.co/DDS/Publicaciones/Guia%20Maternidad-Trastornos_baja.pdf
- 3.Colegio Americano de Obstetras y GInecólogos Practice Bulletin N.° 202: Gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e1–e25. doi: 10.1097/AOG.0000000000003018. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 3. Colegio Americano de Obstetras y GInecólogos. Practice Bulletin N.° 202: Gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133(1):e1-e25. Doi: 10.1097/AOG.0000000000003018. [DOI] [PubMed]
- 4.Conde-Agudelo A BJ. Risk factor for preeclampsia in a large cohort of Latin American and Caribbean women. BJOG. 2000;107:75–83. doi: 10.1111/j.1471-0528.2000.tb11582.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 4. Conde-Agudelo A BJ. Risk factor for preeclampsia in a large cohort of Latin American and Caribbean women. BJOG. 2000;107:75-83. [DOI] [PubMed]
- 5.Magee L, Pels A, Helewa M, et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Int J Women’s Cardiovasc Heal. 2014;4:105–145. doi: 10.1016/j.preghy.2014.01.003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 5. Magee L, Pels A, Helewa M, et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy. Int J Women’s Cardiovasc Heal. 2014;4:105-145. [DOI] [PubMed]
- 6.Organización Panamericana de la Salud . Washington, D.C: OPS; 2019. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas 2a ed. [Google Scholar]; 6. Organización Panamericana de la Salud. Guías para la atención de las principales emergencias obstétricas 2a ed. Washington, D.C.: OPS; 2019.
- 7.Haram K, Svendsen E AU. The HELLP syndrome: clinical issues and management: a review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9:8. doi: 10.1186/1471-2393-9-8. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 7. Haram K, Svendsen E AU. The HELLP syndrome: clinical issues and management: a review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009;9:8. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
- 8.Organización Mundial de la Salud . Ginebra: OMS; 2013. Guideline: calcium supplementation in pregnant women. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85120/9789241505376_eng.pdf. [PubMed] [Google Scholar]; 8. Organización Mundial de la Salud. Guideline: calcium supplementation in pregnant women. Ginebra: OMS; 2013. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85120/9789241505376_eng.pdf
- 9.Palacios C, Kostiuk LK, Peña-Rosas JP. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet] 2019. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, editor. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD008873.pub4. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 9. Palacios C, Kostiuk LK, Peña-Rosas JP. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2019. Disponible en: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD008873.pub4 [DOI] [PMC free article] [PubMed]
- 10.Hofmeyr G, Belizán J, Dadelszen P, Calcium and Pre-Eclampsia Study Goup (CAP) Low-dose calcium supplementation for preventing pre-eclampsia: a systematic review and commentary. BJOG. 2014;121:951–957. doi: 10.1111/1471-0528.12613. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 10. Hofmeyr G, Belizán J, Dadelszen P, Calcium and Pre-Eclampsia Study Goup (CAP). Low-dose calcium supplementation for preventing pre-eclampsia: a systematic review and commentary. BJOG. 2014;121:951-957. Doi: 10.1111/1471-0528.12613 [DOI] [PMC free article] [PubMed]
- 11.Organización Mundial de la Salud . Ginebra: OMS; 2018. Calcium supplementation during pregnancy for the prevention of pre-eclampsia and its complications. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/277235. [PubMed] [Google Scholar]; 11. Organización Mundial de la Salud. Calcium supplementation during pregnancy for the prevention of pre-eclampsia and its complications. Ginebra: OMS; 2018. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/277235
- 12.Organización Mundial de la Salud . Ginebra: OMS; 2020. WHO recommendation on calcium supplementation before pregnancy for the prevention of pre-eclampsia and its complications. Disponible en https://apps.who.int/iris/handle/10665/331787. [PubMed] [Google Scholar]; 12. Organización Mundial de la Salud. WHO recommendation on calcium supplementation before pregnancy for the prevention of pre-eclampsia and its complications. Ginebra: OMS; 2020. Disponible en https://apps.who.int/iris/handle/10665/331787. [PubMed]
- 13.Organización Mundial de la Salud . 2° ed. Ginebra: OMS; 2014. Manual para la elaboración de directrices. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254669/9789243548968-spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y. [Google Scholar]; 13. Organización Mundial de la Salud. Manual para la elaboración de directrices, 2° ed. Ginebra: OMS; 2014. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254669/9789243548968-spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y
- 14.Schünemann H, Brožek J, Guyatt G, Oxman A. 2013. Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach. Disponible en: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html. [Google Scholar]; 14. Schünemann H, Brožek J, Guyatt G, Oxman A. Handbook for grading the quality of evidence and the strength of recommendations using the GRADE approach; 2013. Disponible en: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
- 15.DECIDE Collaboration (2011-2015) Evidence to decision (ETD) framework. Disponible en: http://www.decide-collaboration.eu/evidence-decision-etd-framework). [Google Scholar]; 15. DECIDE Collaboration (2011-2015). Evidence to decision (ETD) framework. Disponible en: http://www.decide-collaboration.eu/evidence-decision-etd-framework).
- 16.Lewis CC, Fischer S, Weiner BJ, Stanick C, Kim M, Martinez RG. Outcomes for implementation science: an enhanced systematic review of instruments using evidence-based rating criteria. Implement Sci. 2015;10:155. doi: 10.1186/s13012-015-0342-x. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 16. Lewis CC, Fischer S, Weiner BJ, Stanick C, Kim M, Martinez RG. Outcomes for implementation science: an enhanced systematic review of instruments using evidence-based rating criteria. Implement Sci. 2015;10:155. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
- 17.Rouf A, Clayton S, Allman-Farinelli M. The barriers and enablers to achieving adequate calcium intake in young adults: a qualitative study using focus groups. J Hum Nutr Diet. 2019;32(4):443–454. doi: 10.1111/jhn.12653. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 17. Rouf A, Clayton S, Allman-Farinelli M. The barriers and enablers to achieving adequate calcium intake in young adults: a qualitative study using focus groups. J Hum Nutr Diet. 2019;32(4):443-454. Doi: 10.1111/jhn.12653 [DOI] [PubMed]
- 18.Marcinow ML, Randall Simpson JA, Whiting SJ, Jung ME, Buchholz AC. Young adults’ perceptions of calcium intake and health: a qualitative study. Health Educ Behav. 2017;44(6):898–906. doi: 10.1177/1090198116688439. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]; 18. Marcinow ML, Randall Simpson JA, Whiting SJ, Jung ME, Buchholz AC. Young adults’ perceptions of calcium intake and health: a qualitative study. Health Educ Behav. 2017;44(6):898-906. Doi: 10.1177/1090198116688439. [DOI] [PubMed]
- 19.Organización Mundial de la Salud . Guidelines on food fortification with micronutrients. Ginebra: OMS; 2006. Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. [Google Scholar]; 19. Organización Mundial de la Salud, Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación. Guidelines on food fortification with micronutrients. Ginebra: OMS; 2006.
- 20.Saronga NJ, Burrows T, Collins CE, Ashman AM, Rollo ME. mHealth interventions targeting pregnancy intakes in low and lower‐middle income countries: systematic review. Matern Child Nutr. 2019;15(2):e12777. doi: 10.1111/mcn.12777. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 20. Saronga NJ, Burrows T, Collins CE, Ashman AM, Rollo ME. mHealth interventions targeting pregnancy intakes in low and lower‐middle income countries: systematic review. Matern Child Nutr. 2019;15(2):e12777. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
- 21.Goudet S, Murira Z, Torlesse H, Hatchard J, Busch‐Hallen J. Effectiveness of programme approaches to improve the coverage of maternal nutrition interventions in South Asia. Matern Child Nutr. 2018;14(S4) doi: 10.1111/mcn.12699. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/mcn.12699. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 21. Goudet S, Murira Z, Torlesse H, Hatchard J, Busch‐Hallen J. Effectiveness of programme approaches to improve the coverage of maternal nutrition interventions in South Asia. Matern Child Nutr. 2018;14(S4). Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/mcn.12699 [DOI] [PMC free article] [PubMed]
- 22.Jung ME, Stork MJ, Stapleton J, Bourne JE, Martin Ginis KA. A systematic review of behavioural interventions to increase maternal calcium intake: maternal calcium intake interventions. Matern Child Nutr. 2016 Abril;12(2):193–204. doi: 10.1111/mcn.12158. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 22. Jung ME, Stork MJ, Stapleton J, Bourne JE, Martin Ginis KA. A systematic review of behavioural interventions to increase maternal calcium intake: maternal calcium intake interventions. Matern Child Nutr. abril de 2016;12(2):193-204. [DOI] [PMC free article] [PubMed]
- 23.Cormick G, Betrán A, Romero I, Lombardo C, Gülmezoglu A, Ciapponi A, et al. Global inequities in dietary calcium intake during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BJOG Int J Obstet Gy. 2019;126(4):444–456. doi: 10.1111/1471-0528.15512. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]; 23. Cormick G, Betrán A, Romero I, Lombardo C, Gülmezoglu A, Ciapponi A, et al. Global inequities in dietary calcium intake during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BJOG: Int J Obstet Gy. 2019;126(4):444-56. [DOI] [PMC free article] [PubMed]